新・団体医療保険  保険金をお支払いする主な場合(おケガの場合)

2013年10月1日以降の保険始期(補償が始まる日)のご契約が対象です。

保険金をお支払いする主な場合

万が一の補償(傷害死亡保険金・傷害後遺障害保険金)

被保険者が保険期間中に日本国内または国外において急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に、死亡したり後遺障害が生じた場合、死亡・後遺障害保険金をお支払いします(死亡の場合は死亡・後遺障害保険金額の全額、後遺障害はその程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の4%から100%となります。)ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。

入院の補償(傷害入院保険金)

急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、その直接の結果として入院した場合、かつ継続して加入者カード記載の傷害入院保険金支払対象外日数を超えて入院された場合、その期間に対し傷害入院保険金をお支払いします。

手術の補償(傷害手術保険金)

保険期間中に生じた急激かつ偶然な外来の事故によるケガの治療のために病院または診療所において、以下(1)または(2)のいずれかの手術を受けた場合、傷害手術保険金をお支払いします。なお、1事故に基づくケガに対して時期を同じくして、2以上の手術を受けたときは、それらの手術のうち、傷害手術保険金の額が最も高い手術についてのみお支払いします。

  1. (1)公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術(*1)
  2. (2)先進医療に該当する手術(治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります)

<入院中に受けた手術の場合>
傷害手術保険金の額=傷害入院保険金日額×10(倍)

<外来で受けた手術の場合>
傷害手術保険金の額=傷害入院保険金日額×5(倍)

  1. *1以下の手術は対象となりません。
    • 創傷処理
    • 皮膚切開術
    • デブリードマン
    • 骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術
    • 抜歯術

手術保険金倍率変更特約(傷害用)および重大手術保険金倍率変更特約(傷害用)をセットされている場合の手術保険金は以下の通りとなります。

  1. (1)手術保険金倍率変更特約(傷害用)
    <入院中に受けた手術の場合>
    傷害手術保険金の額=傷害入院保険金日額×20(倍)

    <外来で受けた手術の場合>
    傷害手術保険金の額=傷害入院保険金日額×5(倍)

  2. (2)重大手術保険金倍率変更特約(傷害用)
    傷害手術保険金の額=傷害入院保険金日額×40(倍)
    (重大手術を受けた場合は、入院中・外来を問いません)
    • 重大手術とは以下の手術をいいます。
      1. 1開頭手術(穿頭術を含みます)
      2. 2開胸手術および開腹手術(胸腔鏡・縦隔鏡・腹腔鏡を用いた手術を含みます。)
      3. 3四肢切断術(手指・足指は除きます)
      4. 4日本国内で行われた、心臓・肺・肝臓・膵(すい)臓・腎(じん)臓(それぞれ人工臓器を除きます)の全体または一部の移植術。ただし、臓器の移植に関する法律(平成9年法律第104条)に規定する移植術にかぎります。

通院の補償(傷害通院保険金)

急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて1,000日目までの通院に対して通院1日につき通院保険金日額をお支払いします。
傷害通院保険金の支払限度は、加入者カード記載の傷害通院保険金支払限度日数とします。

その他の補償(傷害入院一時金支払特約)

急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、その直接の結果として入院を開始し、その入院日数が継続して加入者カード記載の傷害入院一時金支払対象外日数を超えた場合に傷害入院一時金保険金額をお支払いします。
(1事故について1回かぎりとなります。)

その他の補償(傷害退院一時金支払特約)

急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、その直接の結果として入院を開始し、その入院日数が継続して加入者カード記載の傷害退院一時金支払対象外日数を超え、かつ、生存している状態で退院した場合にお支払いします。
(1事故について1回かぎりとなります。)

保険金をお支払いできない主な場合

  1. 故意または重大な過失
  2. 戦争、外国の武力行使、暴動(テロ行為*1を除きます。)、核燃料物質等によるもの
  3. 自殺行為、犯罪行為または闘争行為
  4. 無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転による事故
  5. 脳疾患、疾病または心神喪失
  6. 妊娠、出産、早産または流産
  7. 外科的手術その他の医療処置
  8. 地震、噴火またはこれらによる津波(天災危険補償特約をセットしない場合)
  9. 頸(けい)部症候群(いわゆる「むちうち症」)、腰痛等で医学的他覚所見*2のないもの
  10. ピッケル等の登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)、航空機操縦(職務として操縦する場合を除きます。)、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故
  11. 自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行(これらに準ずるものおよび練習を含みます。)の間の事故

など

  • *1 「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。 
  • *2 「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。
  • 保険金ご請求の流れについては、以下のページをご確認ください