新・団体医療保険  保険金をお支払いする主な場合(ご病気の場合)

2013年10月1日以降の保険始期(補償が始まる日)のご契約が対象です。

保険金をお支払いする主な場合

入院の補償(疾病入院保険金)

被保険者が保険期間中に日本国内または国外において疾病を被り、その直接の結果として入院を開始し、その入院日数が継続して加入者カード記載の疾病入院保険金支払対象外日数を超えて入院された場合、1回の入院につき加入者カード記載の支払限度日数を限度として、入院した日数に対し、入院1日につきご契約の疾病入院保険金日額をお支払いします。ただし、初年度加入および継続加入の保険期間を通算して1,000日が限度となります。(入院保険金の支払い対象外日数、支払限度日数はご契約ごとに異なります。詳細についてはご契約内容をご確認下さい)

手術の補償(疾病手術保険金)

被保険者が保険期間中に日本国内または国外において疾病を被り、病院または診療所において、疾病の治療を直接の目的として以下(1)から(3)までのいずれかの手術を受けた場合(入院しない場合も対象となります)、もしくは骨髄幹細胞採取手術を受けた場合(ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて1年経過した後に受けた場合にお支払いの対象となります。骨髄幹細胞の提供者と受容者が同一人となる場合は対象となりません)、お支払いします。時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場合は、倍率の最も高いいずれか1種類の手術についてのみ手術保険金をお支払いします。
なお、手術の種類によっては回数制限があります。

  1. (1)公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術
  2. (2)先進医療に該当する手術(治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります)
  3. (3)放射線治療に該当する診療行為

<入院中に受けた手術の場合>
    疾病手術保険金の額=疾病入院保険金日額×10(倍)

<外来で受けた手術の場合>
    疾病手術保険金の額=疾病入院保険金日額×5(倍)

以下の手術は対象となりません。

  • 創傷処理
  • 皮膚切開術
  • デブリードマン
  • 骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術
  • 抜歯術
  • 鼻焼灼術
  • 美容整形上の手術
  • 疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査のための手術
  • 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表で手術料の算定対象とならない乳房再建術
  • 視力矯正を目的としたレーザー・冷凍凝固による眼球手術(レーシック手術等)

手術保険金倍率変更特約(疾病用)および重大手術保険金倍率変更特約(疾病用)をセットされている場合の手術保険金は以下の通りとなります。

  1. (1)手術保険金倍率変更特約(疾病用)
    <入院中に受けた手術の場合>
        疾病手術保険金の額=疾病入院保険金日額×20(倍)

    <外来で受けた手術の場合>
        疾病手術保険金の額=疾病入院保険金日額×5(倍)

  2. (2)重大手術保険金倍率変更特約(疾病用)
    疾病手術保険金の額=疾病入院保険金日額×40(倍)
    (重大手術を受けた場合は、入院中・外来を問いません)

    •  重大手術とは以下の手術をいいます。
      1. 1開頭手術(穿頭術を含みます)
      2. 2悪性新生物に対する開胸手術および開腹手術(胸腔鏡・縦隔鏡・腹腔鏡を用いた手術を含みます)
      3. 3心臓・大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈の病変に対する開胸手術および開腹手術
      4. 4四肢切断術(手指・足指は除きます)
      5. 5脊髄(せきずい)腫摘出術
      6. 6日本国内で行われた、心臓・肺・肝臓・膵(すい)臓・腎(じん)臓(それぞれ人工臓器を除きます)の全体または一部の移植術。ただし、臓器の移植に関する法律(平成9年法律第104条)に規定する移植術にかぎります。

通院の補償(疾病退院後通院保険金)

被保険者が入院を開始し、その入院日数が継続して加入者カード記載の疾病退院後通院保険金支払対象外入院日数を超えた場合において、通院責任期間に、その入院の原因となった疾病の治療を直接の目的として通院したときは、その日数に対し疾病退院後通院保険金をお支払いします。なお、支払限度は、1回の通院責任期間につき加入者カード記載の支払限度日数とします。

その他の補償(先進医療等費用補償特約)

被保険者が疾病または傷害を被り、日本国内で先進医療等*1にかかる費用を負担したことによって被った損害に対して、加入者カード記載の保険金額を限度としてお支払いします。

  • 2012年9月30日までの保険始期(補償が始まる日)のご契約の場合
    被保険者が疾病または傷害を被り、日本国内での入院により先進医療等*2にかかる費用を負担したことによって被った損害に対して、加入者カード記載の保険金額を限度としてお支払いします。
  • *1先進医療*2および臓器移植術をいいます。
  • *2病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。
  • お支払いの対象となるのは、厚生労働大臣が定める施設基準に適合すると承認を受けた病院等で行われるものにかぎります。
  • 治療を受けた時点で先進医療に該当しない場合は、お支払いの対象になりません。
    先進医療に該当する医療、医療技術の概要、実施している医療機関等については、厚生労働省のホームページをご覧ください。

2017年10月1日より、先進医療のうち、「陽子線治療」・「重粒子線治療」を対象に、損保ジャパン日本興亜から先進医療を実施した医療機関に「先進医療等費用保険金」を直接お支払いする制度を開始します。

その他の補償(疾病葬祭費用補償特約)

被保険者が疾病を被り、その直接の結果として死亡した場合は、保険契約者または被保険者親族が葬祭費用を負担することによって被る損害に対して、加入者カード記載の保険金額を限度としてその費用を負担者にお支払いします。

その他の補償(疾病入院一時金支払特約)

被保険者が疾病を被り、その直接の結果として入院を開始し、その入院日数が継続して加入者カード記載の疾病入院一時金支払対象外日数を超えた場合にお支払いします。
(1回の入院について1回かぎりとなります。)

その他の補償(疾病退院一時金支払特約)

被保険者が疾病を被り、その直接の結果として入院を開始し、その入院日数が継続して加入者カード記載の疾病退院一時金支払対象外日数を超えた場合、かつ最初の入院開始日からその日を含めて1,000日以内に生存している状態で退院した場合にお支払いします。
(1回の入院について1回かぎりとなります。)

その他の補償(三大疾病診断保険金支払特約)

被保険者が責任開始日以降の保険期間中に次の1から3までのいずれかに該当した場合、三大疾病診断保険金額をお支払いします。ただし、保険金の支払事由の発生からその日を含めて1年以内に同一の支払事由に該当した場合は保険金をお支払いしません。

  1. 次のいずれかに該当した場合。
    • ア.初めてがんと確定診断された場合。ただし、ご加入初年度の保険期間の開始からその日を含めて91日目以降に該当した場合にかぎります。
    • イ.原発がんが治療したことにより、がんが認められない状態となり、その後初めてがんが再発または転移したと診断確定された場合。
    • ウ.原発がんとは関係なく、がんが新たに生じたと診断確定された場合。
  2. 急性心筋こうそくを発病し、入院を開始した場合。
  3. 脳卒中(くも膜下出血、脳内出血、脳こうそく)を発病し、入院を開始した場合。

<2012年9月30日までの保険始期(補償が始まる日)のご契約の場合>

  1. 初めてがんと診断確定された場合のみ。ただし、ご加入初年度の保険期間の開始日からその日を含めて91日目以降に該当した場合にかぎります。
  2. 急性心筋こうそくを発病し、その疾病により初めて治療を受けた日からその日を含めて60日以上、労働の制限を必要とする状態が継続したと医師によって診断された場合。
  3. 脳卒中(くも膜下出血、脳内出血、脳こうそく)を発病し、その疾病により初めて治療を受けた日からその日を含めて60日以上、言語障害、運動失調、麻痺等の他覚的な神経学的後遺症が継続したと医師によって診断された場合。
  • 2012年9月30日までの保険始期のご契約の場合
  • 保険金をお支払いした場合、被保険者が三大疾病を被った時の翌日にこの特約は効力を失います。

保険金をお支払いできない主な場合

  1. 故意または重大な過失
  2. 戦争、外国の武力行使、暴動(テロ行為*1を除きます。)、核燃料物質等によるもの
  3. 自殺行為、犯罪行為または闘争行為
  4. 無資格運転、酒気を帯びた状態での運転による事故
  5. 麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用(治療を目的として医師が用いた場合を除きます。)
  6. 傷害
  7. 妊娠、出産。ただし、異常分娩(出産時に、公的医療保険制度を定める法令に規定された「療養の給付」に要する費用ならびに「療養費」、「家族療養費」、「保険外併用療養費」、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「移送費」および「家族移送費」の給付を受けた場合)を除きます。
  8. 頸(けい)部症候群(いわゆる「むちうち症」)、腰痛等で医学的他覚所見*2のないもの
  9. アルコール依存症・薬物依存等による精神障害

など

  • *1「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。 
  • *2「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。
  • 保険金ご請求の流れについては、以下のページをご確認ください。