保険金審査会制度について

当社では保険金支払いの公正性・適切性を確保するために、保険金審査会制度として、弁護士・医師・学識経験者・消費者代表の社外委員などで構成する「保険金審査会」、弁護士・医師などで構成する「保険金審査会部会」を設置しています。保険金審査会制度では、自動車保険や傷害保険における死亡事案などの高度な法的・医学的判断を要する事案や、医療保険などの第三分野商品における告知義務違反等に関する事案、担当保険金サービス課のお支払対象外との判断に対してお客さまから苦情・不服申し立てがなされた事案について審査しています。

1.2015年度審査状況

  第三分野(疾病・介護等) 自動車・火災・その他
審査件数 378件 270件 648件

2.審査事例

  1. (1)医療保険
事案の概要 お客さまが保険期間の開始前に子宮体癌と確定診断され、保険加入後に入院されたもの。
審査結果 保険期間の開始前に子宮体癌と判断されていることから、入院の原因となった疾病を被った時が保険期間の開始より前であるため、保険金をお支払できないと判断しました。
  1. (2)自動車保険
事案の概要 お客さまが契約自動車を運転中、緩やかな右カーブにおいて左側ガードパイプに衝突し、その後亡くなられたもの。
審査結果 死亡診断書はじめ搬送先病院の記録、医師の所見などからは交通事故により亡くなったことを認めるものはなく、過去の治療歴・病歴などから契約自動車を運転中に既往症の影響により意識消失し、これにより亡くなった可能性が高いことから、交通事故と死亡との間に相当因果関係は認められず保険金をお支払できないと判断しました。
  1. (3)傷害総合保険
事案の概要 お客さまが自転車搭乗中に転倒し、意識不明の状態で発見され亡くなられたもの。
審査結果 死亡診断書上の直接死因は「低酸素脳症」でしたが、意識喪失が発生し得うる鼻骨骨折や前額部の骨折が認められ、鼻骨骨折に伴う出血により、気道に血液が詰まり呼吸障害を引き起こした可能性が高いこと、突然意識消失するような既往症も確認されなかったことから保険金のお支払をすべきであると判断しました。